Il Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS): Note

ID 16209 | 24.03.2022 / Documento completo allegato

Il Documento illustra i criteri di definizione del Registro Nazionale dei Tumori Naso-Sinusali (ReNaTuNS) istituito ai sensi dell’art. 244 del Decreto legislativo 81/2008 che ha come obiettivo la sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali di sospetta origine professionale.

L'Inail svolge una funzione di coordinamento, indirizzo e collegamento della rete di sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali. I risultati dell'attività del Renatuns sono pubblicati nei Rapporti periodici e sulle riviste di divulgazione scientifica italiana e internazionale.
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I tumori maligni naso-sinusali rappresentano una patologia con un’incidenza bassa nella popolazione generale (meno dell’ 1% di tutti i tumori), ma con una rilevante frazione di casi attribuibili all’esposizione ad agenti cancerogeni nei luoghi di lavoro. Gli studi epidemiologici e la ricerca sperimentale hanno consentito di evidenziare alcuni agenti chimici ed esposizioni lavorative causalmente associate a questa patologia. Sulla base delle evidenze disponibili, l’Agenzia internazionale di ricerca sul cancro (Iarc) ha indicato la produzione di alcool isopropilico, i composti del nickel, il fumo di tabacco, le polveri di cuoio e le polveri di legno come gli agenti o le circostanze di esposizione con evidenza certa di cancerogenicità per l’uomo per la sede Tuns.

Presso l’Inail, Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale (Dimeila) è attivo il Registro nazionale dei tumori naso-sinusali (Renatuns) in attuazione di quanto previsto dall’art. 244 del d.lgs. 81/2008 e s.m.i.

Il Renatuns è un sistema di sorveglianza epidemiologica, articolato su base regionale, che prevede la registrazione dei casi, su base di popolazione, attraverso la ricerca attiva presso le strutture di diagnosi e cura e la ricostruzione individuale delle modalità di esposizione tramite intervista diretta. Le modalità operative, la rete per la ricerca attiva dei casi, il questionario anamnestico e le modalità di classificazione e codifica della diagnosi di tumore maligno naso-sinusale  e dell’esposizione agli agenti causali sono definite dal Manuale operativo, redatto in collaborazione da Inail e regioni.
L'Inail svolge una funzione di coordinamento, indirizzo e collegamento della rete di sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali. I risultati dell'attività del Renatuns sono pubblicati nei Rapporti periodici e sulle riviste di divulgazione scientifica italiana e internazionale.

D.Lgs. 81/2008
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Art. 244 - Registrazione dei tumori
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ReNaTuNS sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali - Manuale operativo 2020

Estratto

Il d.lgs. 81/2008 ha riordinato il quadro normativo di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. In particolare, per i temi della sorveglianza epidemiologica e della registrazione dei tumori di origine professionale, la norma prevede all’art. 244 l’istituzione di un Registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale presso l’Inail, con un ruolo centrale delle Regioni e Province autonome attraverso i Centri operativi regionali (COR) nell’identificazione dei casi e nella definizione delle circostanze di esposizione professionale coinvolte nell’eziologia. All’Inail è assegnato il ruolo di destinatario dei flussi e di ente di riferimento per l’intero sistema nazionale. Il registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale si articola in tre sezioni:

- il Registro nazionale dei mesoteliomi (ReNaM);
- il Registro nazionale dei tumori naso-sinusali (ReNaTuNS);
- il Registro nazionale delle neoplasie a bassa frazione eziologica (RENaLOCCAM)

La piena funzionalità dei registri di cui all’art. 244 del d.lgs. 81/2008 sarebbe dovuta essere già da tempo garantita in modo adeguato sull’intero territorio nazionale, oltre che in forza del d.lgs. 81/2008, anche del d.p.c.m. relativo ai livelli essenziali di assistenza (LEA). In particolare, nell’allegato n. 1 del suddetto d.p.c.m. “Prevenzione collettiva e sanità pubblica” è affermato che l’informazione epidemiologica, anche quando non espressamente citata tra le componenti del programma, dovrà comunque guidare le aziende sanitarie nella pianificazione, attuazione e valutazione dei programmi e nella verifica del raggiungimento degli obiettivi di salute. All’interno della sezione ‘AREA DI INTERVENTO C - Sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro’ del suddetto allegato 1, nella voce ‘C6 - Sorveglianza degli ex-esposti a cancerogeni e a sostanze chimiche/fisiche con effetti a lungo termine’, deriva l’obbligo di partecipazione al percorso in capo al centro operativo regionale (COR) per l’implementazione del Registro nazionale mesoteliomi (ReNaM), del Registro nazionale dei tumori naso-sinusali (ReNaTuNS) e delle neoplasie a bassa frazione eziologica e quello di svolgere attività di indagine per la implementazione dei registri del COR.

Il ReNaTuNS

L’art. 244 del Decreto legislativo 81/2008 ha previsto l’istituzione di registri nazionali dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale e tra questi, appunto,  il Registro nazionale dei tumori naso-sinusali (ReNaTuNS).

Gli obiettivi del ReNaTuNS sono:

- stimare l'incidenza dei casi di tumore naso-sinusale in Italia;
- raccogliere informazioni sulla pregressa esposizione ad agenti correlati al rischio di tumore naso-sinusale;
- valutare la rilevanza dell’esposizione a fattori di rischio occupazionale;
- costituire una base informativa per studi analitici di epidemiologia occupazionale;
- fornire informazioni relative alla esposizione a fini preventivi e medico-assicurativi.

Una rilevante parte di territorio nazionale a oggi non dispone del registro e la capacità di analisi epidemiologica dei dati aggregati e la dimensione degli approfondimenti di ricerca a partire dai dati nazionali sono ancora limitate. È auspicabile che grazie a questo strumento fondamentale la ricerca attiva dei casi di TuNS e l’analisi dell’esposizione diventino un’attività sistematica e coordinata, in modo da garantire la prevenzione della malattia, la tutela dei diritti dei soggetti ammalati e dei loro familiari e la corretta gestione delle risorse di sanità pubblica.

Il documento INAIL ReNaTuNS. Sorveglianza epidemiologica dei tumori naso-sinusali. Manuale operativo analizza gli obiettivi e i limiti attuali del Registro nazionale dei tumori naso-sinusali.

Il documento intende rappresentare un testo di riferimento per la ricerca attiva dei casi. Infatti la diffusione di metodi di ricerca attiva delle neoplasie nasali su tutto il territorio nazionale e l’armonizzazione dei criteri di definizione diagnostica e di ricostruzione delle modalità di esposizione agli agenti cancerogeni causali rappresentano un obiettivo di grande rilevanza per la prevenzione primaria nei luoghi di lavoro e daranno un contributo rilevante alla conoscenza del fenomeno dei tumori naso-sinusali in Italia e alle sue cause.   

Analisi del Documento

Si analizzano i seguenti argomenti del documento:

- Tumori naso-sinusali: la definizione dell’esposizione professionale
- Criteri per la rilevazione, la classificazione e la codifica dell’esposizione
- Tumori naso-sinusali: le tre liste degli agenti causali

Tumori naso-sinusali: la definizione dell’esposizione professionale

Il documento ricorda che uno degli obiettivi del sistema di sorveglianza epidemiologica è di fare una valutazione delle occasioni di esposizione ad agenti correlati al rischio di tumori nasali e sinusali (TuNS). E la sorveglianza delle esposizioni “è uno strumento fondamentale per la consapevolezza dei rischi, per il riconoscimento della malattia professionale, per esplorare nuove ipotesi eziologiche, per la conduzione di studi epidemiologici e per consentire di verificare l’efficacia delle misure di protezione”.

In particolare la definizione dell’esposizione professionale “si basa essenzialmente su:

- la raccolta dettagliata della storia occupazionale del caso segnalato, tramite intervista diretta, se possibile, o intervista ad un parente; descrizione dettagliata di ogni lavoro svolto tramite le schede occupazione/mansione-specifiche;
- la codifica del settore lavorativo secondo la classificazione delle attività economiche dell’Istat (ATECO 91) e della mansione (codice ISTAT delle professioni 1991; e non obbligatoriamente la codifica ILO - ISCO 1968 (1) deve essere fatta per ogni periodo lavorativo e per ogni cambiamento di mansione”.

Si indica poi che sebbene la definizione dell’esposizione a singoli agenti sia l’obiettivo prioritario, “è però molto importante definire accuratamente il settore lavorativo e la mansione ove la possibile esposizione si sia verificata. L’uso di una classificazione standardizzata per il settore e la mansione svolta permette di poter condurre l’analisi per occupazione/mansione”. Inoltre la revisione delle informazioni raccolte “è fondamentale per poterle poi tradurre in termini di esposizione da parte di esperti igienisti industriali per gli agenti certi o sospetti per i tumori naso sinusali che sono stati collocati in tre diverse liste”.

Criteri per la rilevazione, la classificazione e la codifica dell’esposizione agli agenti cancerogeni coinvolti definizione dell’esposizione

Definizione dell’esposizione

Uno degli obiettivi del sistema di sorveglianza epidemiologica è di fare una valutazione delle occasioni di esposizione ad agenti correlati al rischio di TUNS. La sorveglianza delle esposizioni è uno strumento fondamentale per la consapevolezza dei rischi, per il riconoscimento della malattia professionale, per esplorare nuove ipotesi eziologiche, per la conduzione di studi epidemiologici e per consentire di verificare l’efficacia delle misure di protezione. La definizione dell’esposizione professionale si basa essenzialmente su: 

- la raccolta dettagliata della storia occupazionale del caso segnalato, tramite intervista diretta, se possibile, o intervista ad un parente; descrizione dettagliata di ogni lavoro svolto tramite le schede occupazione/mansione-specifiche; 
- la codifica del settore lavorativo secondo la classificazione delle attività economiche dell’Istat (ATECO 91) e della mansione (codice ISTAT delle professioni 1991; e non obbligatoriamente la codifica ILO - ISCO 1968 (1) deve essere fatta per ogni periodo lavorativo e per ogni cambiamento di mansione.
- sebbene la definizione dell’esposizione a singoli agenti sia l’obiettivo prioritario, è però molto importante definire accuratamente il settore lavorativo e la mansione ove la possibile esposizione si sia verificata. L’uso di una classificazione standardizzata per il settore e la mansione svolta permette di poter condurre l’analisi per occupazione/mansione (2).
- la revisione delle informazioni raccolte è fondamentale per poterle poi tradurre in termini di esposizione da parte di esperti igienisti industriali per gli agenti certi o sospetti per i tumori naso sinusali che sono stati collocati in tre diverse liste come di seguito presentate. Infatti considerata la diversa valenza in rapporto alla esposizione e allo sviluppo del tumore naso-sinusale, si è deciso di prevedere tre livelli valutativi a seconda della forza dell’evidenza di cancerogenicità dei singoli agenti.

Per ogni periodo di lavoro deve essere definito il livello di esposizione (in termini di probabilità di esposizione). Qui di seguito vengono riportati i criteri di definizione dell’esposizione.

Criteri di definizione dell’esposizione

Codice 1 = Esposizione professionale certa Soggetti che hanno svolto un’attività lavorativa implicante l’esposizione all’agente causale considerato. La presenza dell’esposizione a tale agente deve essere documentata da almeno una delle seguenti condizioni: 
- dichiarazione esplicita del soggetto intervistato qualora si tratti del caso stesso;
- indagini ambientali, relazioni degli organi di vigilanza, documentazione amministrativa aziendale;
- dichiarazione dei colleghi/datore di lavoro;
- dichiarazione del parente/convivente per periodi di lavoro svolti in comparti in cui vi era esposizione certa all’agente considerato.

Codice 2 = Esposizione professionale probabile Soggetti che hanno lavorato in un’industria o in un ambiente di lavoro in cui l’agente considerato era sicuramente presente ma per il quale non è possibile arrivare a documentare/valutare in maniera sicura per carenza o incoerenza di informazioni da questionario.

Codice 3 = Esposizione professionale possibile Soggetti che hanno lavorato in un’industria o in un ambiente di lavoro appartenente a un settore economico in cui si potrebbe essere verificata l’esposizione all’agente considerato ma non vi sono notizie sufficienti per documentare tali esposizioni o meno da parte degli stessi.

Codice 4 = Esposizione familiare Soggetti esposti in ambiente domestico perché conviventi almeno con un lavoratore esposto assegnabile ai codici 1 o 2.

Codice 5 = Esposizione ambientale/residenziale Soggetti non esposti professionalmente e che hanno vissuto in vicinanza di insediamenti produttivi che lavoravano o utilizzavano l’agente considerato oppure hanno frequentato ambienti con presenza di tale agente per motivi non professionali.

Codice 6 = Esposizione extraprofessionale Soggetti non esposti professionalmente all’agente considerato ma esposti in ambiti o attività extralavorative (hobbistica, riparazioni di vario genere).

Codice 7 = Esposizione improbabile Soggetti per i quali sono disponibili informazioni di buona qualità sulle loro attività lavorative e sulla loro vita, dalle quali si possa escludere un’esposizione all’agente considerato.

Codice 8 = Esposizione ignota Soggetti per i quali l’incompletezza e l’insufficienza delle informazioni raccolte e/o il livello delle conoscenze di contesto non consentono di assegnare una categoria di esposizione ma potrebbe essere ancora possibile acquisire ulteriori informazioni utili.

Codice 9 = Esposizione da definire Soggetti per i quali è in corso la raccolta delle informazioni per la valutazione dell’esposizione.

Codice 10 = Esposizione non classificabile Soggetti per i quali non ci sono e non saranno più disponibili informazioni (casi chiusi con intervista impossibile o rifiuto del soggetto o dei parenti e/o inesistenza di altre fonti informative accessibili).

Lista degli agenti causali

Gli agenti causali presi in considerazione nella definizione dell’esposizione professionale per i casi valutati sono stati suddivisi in tre gruppi, in base alla forza dell’associazione individuata in letteratura ed in particolare in relazione alle indicazioni IARC(3) per gli agenti cancerogeni.

1. Agenti con sufficiente evidenza di cancerogenicità nell’uomo per i TuNS (IARC):

- polvere di legno;
- polveri di sughero (4);
- polvere di cuoio;
- composti del nichel;
- produzione di alcol isopropilico con il procedimento all’acido forte;
- radio-226 e suoi prodotti di decadimento;
- radio-228 e suoi prodotti di decadimento.

2. Agenti con limitata evidenza di cancerogenicità nell’uomo per i TuNS (IARC):

- composti del cromo VI;
- formaldeide;
- industria tessile;
- lavorazioni di carpenteria e falegnameria tal quali.

3. Altri agenti rilevati suggeriti dalla letteratura epidemiologica:

- arsenico;
- oli minerali (nebbie di);
- polvere di silice;
- polvere di carbone;
- polvere di cemento;
- nebbie di acidi forti (ad esempio acido solforico, H₂SO₄);
- idrocarburi policiclici aromatici;
- asbesto;
- pesticidi;
- tannini;
- esposizione a fumo passivo (5);
- vernici;
- farina;
- solventi;
- fumi di saldatura;
- altro.

Per facilitare l’attribuzione dell’esposizione, in Allegato 2 viene presentata una scheda riassuntiva da compilare per ogni tipo di lavoro svolto dai soggetti. Nella scheda sono menzionati gli agenti secondo le tre liste. È inserita una colonna che riporta se l’agente è indicato anche nelle liste Inail I (evidenza certa) e II (evidenza limitata) in cui sono contenuti gli agenti associati ai tumori professionali. Inoltre vi è una colonna per segnalare su che fonte si è basata l’attribuzione. La scheda dà la possibilità di raccogliere meglio la concomitanza di più esposizioni a cancerogeni. Nella Tabella 2 vengono presentati gli agenti su cui fino a ora sono state fatte l’attribuzione e la relativa codifica come da programma di inserimento dati di ReNaTuNS preparato da Inail. Sarà cura di Inail modificare il database di inserimento con l’introduzione di queste modifiche con l’inserimento del ‘Fumo passivo’ in ambiente lavorativo e ‘Altro’.

Le informazioni trasmesse dai COR al ReNaTuNS relativamente alla storia occupazionale dei soggetti intervistati comprendono i seguenti elementi essenziali:

- periodo di lavoro (anno inizio, anno fine); settore di attività economica (ATECO 1991) e della mansione (codice ISTAT delle professioni 1991;
- non obbligatoriamente con la codifica ILO-ISCO 1968, a scelta dei vari COR), agente di esposizione (secondo la classificazione riportata in Tabella 2).

Il COR assegna a ogni segmento di storia lavorativa (caratterizzato quindi dai quattro elementi informativi relativi al periodo, al settore, alla mansione e all’agente coinvolto) uno dei codici di esposizione ed esprime infine un giudizio finale assegnando un livello finale complessivo di esposizione. Nel caso di esposizione professionale (codici 1 - 3), i codici assegnati ai singoli segmenti di storia lavorativa e il codice complessivo di esposizione devono essere coerenti (in particolare il codice complessivo deve risultare pari al più elevato rilevante dei codici specifici assegnati) (6).

Riguardo al livello finale complessivo di esposizione (o livello anamnestico che si trova nel vecchio programma nella Sezione Anamnesi) questo deve esprimere il giudizio complessivo riguardo ai cancerogeni certi per la Iarc, cioè ai cancerogeni menzionati nella lista 1. Nel caso non ci sia esposizione a cancerogeni della lista 1 si darà un giudizio a quelli della lista 2.

(1) Per quanto riguarda la mansione, alcuni COR hanno codificato anche secondo l’International standard classification of occupations (Isco) del 1968, redatta dall’International labour office (Ilo); su questo ultimo punto si ricorda l’importanza della codifica con Ilo-Isco per i possibili confronti internazionali, per cui se ne raccomanda l’uso da parte di tutti i COR.
(2) Su questo punto sarà indispensabile procedere a momenti di verifica di congruenza delle classificazioni tra i COR attraverso analisi di concordanza per i settori e le mansioni più frequentemente presenti nell’archivio.
(3) International Agency for Research on Cancer (Iarc). List of Classifications by cancer sites with sufficient or limited evidence in humans, Volumes 1 to 124, 2019. 
(4) Il sughero è la parte esterna della Quercia suber e viene lavorato principalmente per produrre vari e numerosi prodotti, l’industria del sughero viene menzionato nella monografia Iarc volume 25 nel capitolo ‘Legno’. Nel progetto CAREX, inoltre, gli esposti a polveri di sughero sono stati considerati esposti a polveri di legno sulla base delle caratteristiche chimiche del sughero (contenuti in suberina e tannini) (Kauppinen Timo, comunicazione personale, 2011): è stato deciso di segnalare questa esposizione anche se fa parte delle polveri di legno.
(5) Fumo di tabacco: esposizione a fumo passivo in ambiente di lavoro.
(6) La percentuale di casi professionali sarà fornita dai casi estratti dal database ReNaTuNS con un livello finale complessivo di esposizione (1 - 3) ai soli cancerogeni con evidenza sufficiente di cancerogenicità per i tumori naso-sinusali secondo la Iarc.

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